Un obiettivo chiave nella riabilitazione degli infortuni sportivi è garantire un ritorno allo sport (RTS) sicuro ed efficiente, riducendo al minimo il rischio di re-infortunio e ottimizzando la funzionalità dell’articolazione del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore (ACLR, anterior cruciate ligament reconstruction).
I protocolli iniziali di riabilitazione spesso danno priorità agli esercizi a catena cinetica chiusa (CKC) per il loro profilo di sicurezza, poiché inducono un basso stress sull’innesto (graft), aumentando le forze di compressione tibiofemorale e l’attivazione dei muscoli ischiocrurali, limitando al contempo la traslazione tibiale anteriore. Tuttavia, gli esercizi CKC non sono ottimali per isolare e rafforzare il muscolo quadricipite, fondamentale per ripristinare la funzionalità del ginocchio e ridurre il rischio di recidiva.
Nonostante solide prove dimostrino che gli esercizi a catena cinetica aperta (OKC) non compromettono la stabilità dell’innesto e migliorano significativamente la forza del quadricipite, il loro utilizzo rimane controverso nella pratica clinica. In particolare, persistono le preoccupazioni relative alla lassità dell’innesto, portando ad un’implementazione incoerente degli esercizi OKC nella riabilitazione del legamento crociato anteriore (LCA).
Studi recenti indicano che una combinazione di esercizi CKC e OKC può migliorare il recupero del quadricipite, promuovere un RTS più precoce e migliorare i risultati funzionali, senza aumentare la lassità tibiale anteriore.
Studi biomeccanici hanno dimostrato che la sollecitazione del LCA durante l’estensione del ginocchio con tecnica OKC (3,8%) è significativamente inferiore rispetto a quella sperimentata durante la deambulazione normale (13%).
Inoltre, studi che hanno confrontato esercizi CKC e OKC nelle fasi iniziali dopo l’intervento, riportano costantemente una forza isocinetica e resistenza superiore dei muscoli estensori del ginocchio con esercizi OKC a 3, 6 o 12 settimane dopo l’intervento.
Le attuali linee guida per la pratica clinica supportano l’uso sicuro degli esercizi OKC anche nella riabilitazione iniziale, sottolineandone il loro ruolo nel migliorare la forza del quadricipite e accelerare la RTS senza compromettere la stabilità del ginocchio. Infatti, la forza del quadricipite è fortemente associata ad esiti favorevoli, tra cui un miglioramento dell’andatura, delle prestazioni funzionali, della qualità della vita e una riduzione del rischio di recidiva e di osteoartrite del ginocchio. Il recupero della forza del quadricipite e la simmetria tra l’arto operato e quello non operato sono criteri essenziali per il progresso della riabilitazione, il ritorno alla corsa e la ripresa delle attività sportive. Poiché gli esercizi OKC prendono di mira efficacemente il quadricipite, la loro implementazione precoce può migliorare il recupero e il tempo di RTS.
Nonostante questi benefici, le incongruenze nei protocolli di ricerca, come le variazioni nei tipi di innesto, nelle dimensioni del campione, nelle strategie di intervento, limitano l’applicabilità clinica delle prove esistenti. Le attuali linee guida mancano di criteri standardizzati per determinare il momento appropriato per l’introduzione di esercizi OKC, portando ad una certa variabilità nella pratica.
Nello studio di Forelli et al. (Sports Med Open. 2025 Apr 12;11(1):37. doi: 10.1186/s40798-025-00843-8), gli autori, tramite una revisione esplorativa (scoping review), hanno voluto identificare i criteri chiave impiegati nella letteratura scientifica per l’introduzione sicura di esercizi a catena cinetica aperta per il rafforzamento del muscolo quadricipite femorale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore.
Sono stati considerati solo studi che includevano pazienti sottoposti a ricostruzione del LCA con innesti del tendine del bicipite femorale o del tendine rotuleo (qualsiasi altro tipo di intervento chirurgico è stato escluso), indipendentemente dalla loro attività sportiva e dal livello. La fascia d’età dei partecipanti era limitata ad un minimo di 16 anni e un massimo di 60 anni. Non sono stati inclusi pazienti sottoposti a meniscectomia, con lesioni cartilaginee o difetti osteocondrali, lesioni del legamento collaterale mediale, lesioni del legamento crociato posteriore o recidive del LCA. Inoltre, sono stati considerati solo studi che includevano pazienti che avevano eseguito esercizi di rinforzo del quadricipite utilizzando qualsiasi tipo di esercizio OKC (con e senza resistenza), indipendentemente dal tipo resistenza (resistenza manuale, macchine isotoniche leg extension, isocinetico, ecc.), dalla posizione della resistenza (tibia prossimale o distale), dall’entità del carico, dal tipo di contrazione muscolare, dall’ampiezza di movimento del ginocchio o dalla durata del protocollo.
Ventisei studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Ventuno hanno utilizzato criteri temporali per l’introduzione di esercizi OKC.
Il tempo mediano da quando l’esercizio OKC è stato permesso era di 15 giorni postoperatori (intervallo 1-270 giorni), mentre il tempo medio era di 31,6±56,7 giorni postoperatori.
I risultati suggeriscono che i criteri clinici possono essere preziosi per orientare l’introduzione di esercizi OKC di rafforzamento del quadricipite nella riabilitazione del LCA. Indicatori clinici come un punteggio del dolore < 2 o 3/10 su una scala numerica di valutazione del dolore, un ROM del ginocchio (0–100°), l’assenza di versamento articolare, la deambulazione senza stampelle e la completa estensione del ginocchio, forniscono parametri pratici per personalizzare i protocolli riabilitativi in base alle esigenze individuali del paziente.
L’introduzione di esercizi OKC con un range di movimento limitato (ad esempio, 90°–45°) nelle fasi postoperatorie iniziali sembra essere sicura, contribuendo a migliorare la forza del quadricipite senza influire negativamente sull’integrità dell’innesto. Ciò è particolarmente rilevante dato il ruolo del carico meccanico nell’adattamento dell’innesto. Infatti, l’adattamento dei tessuti biologici, inclusi i tendini, al carico meccanico è un principio fondamentale della riabilitazione. I tendini, come quelli utilizzati negli innesti del legamento crociato anteriore, subiscono adattamenti ipertrofici e strutturali in risposta ad un carico controllato, evidenziando l’importanza di un adeguato stress meccanico durante il recupero. È stato dimostrato che un carico precoce e progressivo promuove un rimodellamento tissutale ottimale e un recupero funzionale, poiché stimola l’attività cellulare e la sintesi di collagene, migliorando così le proprietà meccaniche dell’innesto. La somiglianza tra lo stress meccanico imposto dagli esercizi OKC e quello sperimentato durante la deambulazione normale supporta ulteriormente la loro sicura integrazione nella riabilitazione.
Inoltre, l’assenza di differenze significative nella lassità tibiale anteriore, nella forza del quadricipite, nella funzionalità riferita dal paziente o nella funzionalità fisica tra l’introduzione precoce e tardiva degli esercizi OKC rafforza l’idea che ritardare gli esercizi OKC potrebbe non essere necessario quando i criteri clinici indicano l’idoneità. Infatti, l’attivazione selettiva del quadricipite negli esercizi OKC può svolgere un ruolo cruciale nell’affrontare l’inibizione muscolare artrogena e prevenire i deficit a lungo termine del quadricipite, associati ad un recupero ritardato e ad un aumento del rischio di lesione secondaria del LCA.
In conclusione, la maggior parte degli studi (n=21) ha utilizzato criteri basati sul tempo per l’introduzione degli esercizi OKC, con un tempo mediano di 15 giorni postoperatori; meno della metà (n=5) ha valutato indicatori clinici.
La mancanza di criteri standardizzati limita il processo decisionale clinico basato sull’evidenza. Si dovrebbero considerare, comunque, sia i criteri clinici che quelli basati sul tempo per personalizzare la riabilitazione, garantendo un rafforzamento sicuro ed efficace del quadricipite e monitorando al contempo i progressi del paziente. Strategie di carico progressivo possono supportare ulteriormente l’adattamento dell’innesto e ottimizzare il recupero. La ricerca futura dovrebbe mirare a stabilire linee guida standardizzate, studiando l’impatto dell’introduzione precoce o ritardata di esercizi OKC, dei diversi tipi di innesto e del carico progressivo nell’esercizio OKC sulla funzionalità del quadricipite e sulla stabilità del ginocchio.
